（別記様式第４号―Ｂ）
第 号
平成 年 月 日
一般財団法人 自治総合センター理事長 宛
（変更申請者）
市（区）町村長
平成３０年度地域の芸術環境づくり助成事業変更承認申請書
平成 年 月 日付 第 号にて事業助成申請をし、平成 年 月
日付で助成決定を受けた事業について、別紙のとおり変更が生じたので、承認されたく申
請します。
申
請
担
当
部
課
・
（ 住 所 ） 〒
（ 担当部課名 ）
担
当
者
名
（ 電話番号 ）
（ Ｆ Ａ Ｘ ）
（メールアドレス）
― ―
― ―
別記様式第４号－Ｂ 別表
事業変更の概要
事業助成申請時の内容（変更前）
変 更 後 の 内 容
市
（ 区 ）
町村
団 体
名
代 表
者
事業実施主体
事 業 名 称
事 業 内 容
実施日・実施期
間
実 施 会 場
出演者・主要ス
タッフ又は展示
作品
助成対象事業経
費
助 成 決 定 （ 内
定）額等
変更の趣旨・
